HMO, PPO, Jew POS? Kif Iddetermina liema Pjan huwa tajjeb għalik.
Qed tħabbat wiċċek ma tieħu deċiżjoni dwar liema pjan tas-saħħa tal-grupp tagħżel minn min iħaddmek? Jista 'jkollok l-għażla li tagħżel kwalunkwe wieħed mit-tliet pjanijiet ta' kura amministrata: HMO, PPO jew POS. Filwaqt li dawn il-pjanijiet kollha jipprovdu kopertura tal-kura medika komprensiva, kull waħda hemm fatturi differenti f'kull wieħed minn dawn il-pjanijiet. Qabel ma tieħu deċiżjoni dwar il-pjan tal-kura tas-saħħa tiegħek, tkun trid tkun familjari ma 'l-offerti ta' kull wieħed.
Il-pjan li tagħżel għandu jkun ibbażat fuq il-ħtiġijiet individwali tiegħek, il-profili tas-saħħa u l-konsiderazzjonijiet finanzjarji.
Organizzazzjonijiet ta 'Manutenzjoni tas-Saħħa (HMOs)
L-Organizzazzjoni tal-Ġestjoni tas-Saħħa (HMO) hija sistema li tipprovdi kura medika komprensiva fuq bażi mħallsa minn qabel biex tissieħeb volontarju f'żona ġeografika speċifikata. L-HMOs jenfasizzaw il-kura preventiva u stili ta 'ħajja tajbin għas-saħħa.
Għażla ta 'Fornituri Professjonali
L-HMO joffri kopertura permezz ta 'tobba u impjegati b'salarju u / jew tobba, sptarijiet u professjonisti mediċi oħra. Il-membri (il-pazjenti) huma meħtieġa jiksbu kura minn fornituri li huma affiljati ma 'l-HMO. Ħafna HMOs joperaw f'żona ġeografika relattivament limitata, bħal żona metropolitana. Jekk ikollok bżonn ta 'trattament barra l-erja tal-lokalità speċifikata tal-HMO, tkun ipprovduta fuq bażi ta' emerġenza biss.
Spejjeż barra mill-but
L-HMOs joffru kura għal rata fissa ta 'kull xahar tipikament mingħajr deduċibbli jew koassigurazzjoni.
F'tipi oħra ta 'pjanijiet, jitħallas premium mensili, iżda l-fornituri kollha jitħallsu minħabba li s-servizzi huma pprovduti. L-HMO iħallas lill-fornituri direttament u, f'xi każijiet, il-fornituri jistgħu jiġbru kopakkjar żgħir għal żjarat fl-uffiċċju.
Kontroll tal-Ispejjeż
L-HMO jenfasizza l-kura preventiva u t-tobba m'għandhomx inċentivi biex jippreskrivu testijiet jew trattamenti "eċċessivi".
F'xi każijiet, tobba u professjonisti mediċi oħra jistgħu jirċievu bonusijiet jekk faċilità HMO taħdem fuq bażi ta 'effiċjenza fl-infiq. Kien hemm ukoll enfasi biex jitnaqqsu l-ispejjeż billi twettqu ċerti proċeduri fuq bażi outpatienti kontra l-ammissjoni tal-pazjent għal sptar.
Kustodji tal-ħut
Storikament, l-HMOs assenjaw lil kull membru "gatekeeper", li normalment huwa tabib tal-kura primarja jew possibilment membru tal-persunal. Aktar reċentement, xi HMOs jippermettu lill-membri jikkuntattjaw speċjalisti tan-netwerk direttament. Dan il-kaptan tal-kontroll jikkoordina l-kura tal-assigurat u jiddeċiedi meta u jekk l-assigurat għandu jżur speċjalista, jiddaħħal fi sptar, eċċ.
Il-PPACA teħtieġ li l-abbonat ikun jista 'jagħżel il-kaptan tal-kontroll tagħhom.
Kura preventiva
L-HMOs jenfasizzaw il-kura preventiva li tipikament tinkludi kopertura sħiħa għall-immunizations u fiżiċi ta 'rutina.
Proċess ta 'Talbiet
Il-fornituri kollha tal-pjan jittrattaw direttament mal-HMO għall-ħlas meta jwettqu servizzi kkuntrattati. F'ħafna sitwazzjonijiet, l-HMO timpjega lill-fornitur sabiex l-ebda proċedura tal-pretensjonijiet mhija meħtieġa. L-HMOs iħallsu fornituri esternalizzati f'varjetà ta 'metodi negozjati.
Organizzazzjonijiet Preferenzjali tal-Fornituri (PPOs)
Organizzazzjonijiet ta 'fornituri preferuti huma simili għal pjan mediku tradizzjonali ewlieni ħlief li PPO jikkuntratta ma' firxa wiesgħa ta '"fornituri preferuti" ta' kura medika biex jiksbu spejjeż aktar baxxi.
Normalment, il-fornituri huma mħallsa fuq bażi ta 'ħlas għal servizz. Kull stat jirregola l-PPOs u l-kumpaniji tal-assigurazzjoni għandhom il-parti l-kbira tal-PPOs.
Għażla ta 'Fornituri Professjonali
L-istruttura ta 'benefiċċju ta' PPO hija simili ħafna għal pjan mediku tradizzjonali ewlieni. Hemm netwerk ta 'fornituri preferuti ta' tobba, sptarijiet, eċċ., Iżda l-assigurati għandhom l-għażla li jmorru barra n-netwerk biex jirċievu kura. Madankollu, jekk l-assigurat imur barra n-netwerk, l-assigurat għandu jistenna spejjeż ogħla mill-but.
Rekwiżiti ta 'prekertifikazzjoni
A PPO spiss ikun jeħtieġ l-approvazzjoni mill-PPO qabel it-trattament ta 'l-isptar, il-proċeduri outpatient, eċċ.
Spejjeż barra mill-but
L-assigurat jerġa 'jħallas premium fiss fix-xahar bħala membru tal-PPO. Barra minn hekk, il-kopji, il-koassigurazzjoni, u t-tnaqqis huma n-norma.
Jekk l-assigurat imur għand fornitur barra n-netwerk, il-koassigurazzjoni u possibbilment il-ħlasijiet flimkien u t-tnaqqis jistgħu jkunu ogħla milli għat-trattament fil-lista approvata tal-fornituri tal-kura tas-saħħa.
Kura preventiva
F'dawn l-aħħar snin, il-PPOs żiedu s-servizzi ta 'kura preventiva, iżda ġeneralment mhumiex daqshekk komprensivi daqs il-pjanijiet tal-HMO.
Proċess ta 'Talbiet
Jekk il-fornituri tan-netwerk jipprovdu servizzi, il-fornituri għandhom jippreżentaw talbiet mal-PPO. Jekk il-fornituri
huma barra mill-network, l-assigurat jista 'jkun responsabbli għall-preżentazzjoni tat-talba, għalkemm il-fornitur jista' jikseb awtorizzazzjoni mingħand l-assigurat biex jippreżenta l-klejm direttament.
Pjan ta 'Pjan ta' Servizz (POS)
Pjan ta ' Punt ta' Servizz (POS) huwa ibridu ta 'HMO u PPO. L-aktar tip komuni ta 'POS huwa "HMO open-ended", li jippermetti lill-membri ta' l-HMO biex imorru barra n-netwerk HMO u jkunu suġġetti għal persentaġġ ta 'koassigurazzjoni ogħla. L-inqas POS komuni hija "detentur tal-kontroll PPO", li topera bħal PPO, inkluż l-użu ta 'fornituri mhux tan-netwerk minn membri, iżda tabib tal-kura primarja jservi bħala gatekeeper.
Għażla ta 'Fornituri Professjonali
Fi kwalunkwe tip ta 'pjan POS, l-assigurati għandhom l-għażla li jmorru barra n-netwerk biex jirċievu l-kura. Madankollu, jekk l-assigurat imur barra n-netwerk, l-assigurat għandu jistenna spejjeż ogħla mill-but. Kontrollur tal-kontroll jista 'jirrestrinġi l-aċċess għal speċjalisti barra mill-pjan.
Rekwiżiti ta 'prekertifikazzjoni
Pjan ta 'POS spiss ikun jeħtieġ l-approvazzjoni mill-PPO qabel it-trattament ta' l-isptar, il-proċeduri outpatient, eċċ.
Spiża għall-Assigurat
Bħala taħlita ta 'HMOs u PPOs, il-fornituri tal-POS jitolbu wkoll premium mensili lill-membri tagħhom, kif ukoll kopji żgħar meta jżuru tobba tan-netwerk. Jistgħu japplikaw deduċibbli, skont il-pjan speċifiku. Il-koassigurazzjoni tista 'tapplika għal fornituri barra mill-netwerk.
Kura preventiva
Huwa probabbli li l-POS se jinkludi xi servizzi ta 'kura preventiva, iżda se jvarja skont it-tip ta' pjan POS.
Proċess ta 'Talbiet
Jekk il-fornituri tan-netwerk jipprovdu servizzi, il-fornituri għandhom jippreżentaw talbiet mal-PPO. Jekk il-fornituri huma barra mill-netwerk, l-assigurat jista 'jkun responsabbli għall-preżentazzjoni tat-talba, għalkemm il-fornitur jista' jikseb awtorizzazzjoni mingħand l-assigurat biex jippreżenta t-talba direttament.
COBRA
Filwaqt li COBRA ma tidħolx fil-pjanijiet ta 'kura tas-saħħa mmaniġġjati, għal dawk in-nies li jesperjenzaw "avveniment li jikkwalifika", COBRA, l -Att Konsolidat dwar ir-Rikonċiljazzjoni tal-Baġit Omnibus tal-1985 , se jippermetti lill-impjegati u lid-dipendenti speċifikati l-għażla li jkomplu l- assigurazzjoni, mingħajr prova ta 'assikurabilità, sa 36 xahar.
Skont l-avveniment li jikkwalifika, il-kopertura tista 'tkompli minn 18-36 xahar. Avvenimenti kwalifikanti bħal dawn huma:
- Tmiem ta 'impjieg, ħlief għall-kondotta ħażina gross (18-il xahar).
- Tnaqqis fis-sigħat tax-xogħol tal-impjegat sal-punt li hu jew hi m'għadux eliġibbli għall-kopertura.
- It-telf ta 'kopertura minn dipendenti minħabba s-saħħa ta' l-impjegat, id-divorzju, is-separazzjoni legali, jew l-eliġibilità għall-Medicare.
- It-telf ta 'status ta' dipendenza minn tfal li jimpjegaw (per eżempju, il-kisba tal-limitu massimu tal-età)
Jekk seħħ avveniment li jikkwalifika, il-persuni li ġejjin huma benefiċjarji kwalifikati eliġibbli għall-kontinwazzjoni tal-kopertura tal-grupp:
- Impjegat kopert
- Il-konjuġi ta 'impjegat kopert
- It-tfal dipendenti mill-impjegati koperti
- Wara li min iħaddem ma jkunx meħtieġ li jipprovdi kopertura ta 'kontinwazzjoni għall-impjegati tagħhom:
- Min iħaddem b'inqas minn 20 impjegat
- Knejjes
- Min iħaddem il-gvern
Impjegat eliġibbli jista 'jagħżel kopertura ta' kontinwazzjoni taħt COBRA matul il-perjodu ta '60 jum immedjatament wara l-aħħar ta' żewġ dati:
- Id - data tal - kopertura tal - persuna, jew
- Id-data meta l-amministratur tal-pjan innotifika benefiċjarju kwalifikat tad-dritt tal-benefiċjarju li jkompli kopertura
L-amministratur tal-pjan huwa meħtieġ jinnotifika lill-benefiċjarji eliġibbli kollha fi żmien 14-il jum mill-konoxxenza tal-avveniment li jikkwalifika. Min iħaddem għandu 30 jum biex jinnotifika lill-amministratur meta jiġri avveniment kwalifikanti. Il-perjodu tal-elezzjoni għal COBRA jibda fid-dati tal-avveniment li jikkwalifika u għandu jdum mill-inqas 60 jum minn meta l-benefiċjarju jirċievi notifika lill-amministratur.
Qed tikkontempla liema tip ta 'kopertura medika tal-grupp tagħżel? Kun żgur li tagħmel id-dar tiegħek u tifhem x'inhu inkluż f'kull pjan.
Żvelar: Din l-informazzjoni hija pprovduta lilek bħala riżorsa għal skopijiet informattivi biss. Qed jiġi ppreżentat mingħajr kunsiderazzjoni tal-objettivi tal-investiment, it-tolleranza tar-riskju jew iċ-ċirkostanzi finanzjarji ta 'kwalunkwe investitur speċifiku u jista' ma jkunx adattat għall-investituri kollha. Il-prestazzjoni tal-imgħoddi mhix indikattiva tar-riżultati futuri. L-investiment jinvolvi riskju inkluż it-telf possibbli tal-kapital. Din l-informazzjoni mhix maħsuba biex, u m'għandhiex, tifforma bażi primarja għal kwalunkwe deċiżjoni ta 'investiment li tista' tagħmel. Dejjem ikkonsulta l-konsulent legali, tat-taxxa jew ta 'l-investiment tiegħek stess qabel ma tagħmel xi konsiderazzjonijiet jew deċiżjonijiet ta' investiment / taxxa / proprjetà / ippjanar finanzjarju.